Nutrition parentérale (PED/SCEA)

La nutrition parentérale supplée ou complète artificiellement l’alimentation d’une personne. Elle s’administre par voie intraveineuse, de manière continue ou discontinue. Les poches de nutrition parentérale doivent impérativement être préparées dans des conditions aseptiques, puis administrées à l’aide d’une pompe à perfusion. Les tubulures et accessoires doivent être changés toutes les 24 heures.

Seuls les oligo-éléments et les vitamines peuvent être ajoutés à la poche de nutrition parentérale. Toute autre adjonction de médicaments ne peut être réalisée qu’après confirmation par la pharmacie.

La nutrition parentérale (NP) ou nutrition parentérale totale (Total Parenteral nutrition - TPN) consiste en l’administration d’une solution nutritive composée de glucose, de lipides, d’acides aminés, d’électrolytes, de vitamines et d’oligo-éléments par voie intraveineuse. Elle supplée ou complète les besoins quotidiens de l’organisme, lorsqu’une nutrition par voie orale ou entérale est impossible ou insuffisante.

Attention ! L’indication d’introduire une NP se fait après consultation du Service de Gastro-Entérologie et de Nutrition Pédiatrique.

Différentes NP sont disponibles à l’hôpital. Le choix de la NP dépend de l’état du patient et de son/ses accès veineux : 

• Selon leur osmolarité, la NP peut être administrée sur une voie veineuse périphérique ou une voie centrale
• Les NP sont des préparations binaire (sans lipides) ou ternaire (avec lipides)
• Les NP standards (industrielles) prêtes à l’emploi type SmofKabiven®, PeriOlimel® ou Numeta® répondent aux besoins des patients sans troubles électrolytiques ou glycémiques majeurs.
• Les NP nominales spécifiques (personnalisées) sont préparées par la pharmacie sur prescription médicale. Elles sont dédiées aux patients nécessitant des besoins nutritionnels précis.

Lorsqu’une nutrition entérale est impossible ou inefficace, sur prescription médicale uniquement. La NP permet entre autres de prévenir ou corriger une dénutrition et/ou une déshydratation, de traiter l’immaturité digestive de l'enfant prématuré, l’insuffisance intestinale sévère aiguë ou chronique et la dénutrition secondaire. Elle permet aussi la mise à repos de l'intestin pour des raisons médicales et/ou chirurgicales ainsi qu’un support pré et post chirurgical

Choix du produit

• Selon prescription médicale et accès veineux du patient

Stockage des NP

• Les NP standard industrielles prêtes à l’emploi sont stockées à température ambiante à l’abri de la lumière dans la pharmacie de l’unité. Une fois mélangées, leur stabilité est de 24 heures à température ambiante.
• Les NP nominales spécifiques (personnalisées) doivent être stockées dans le réfrigérateur de la pharmacie de l’unité, à l’abri de la lumière. Leur stabilité à température ambiant est de 24 heures 

Choix du cathéter veineux

• Cathéters centraux
  • NP à court terme (max 4 semaines)
    • Voie veineuse centrale (CVC) à 2-3 voies pour une durée max de 4 semaines
  • NP à long terme (dès 4 semaines)
    • Chambre à cathéter implantable (CCI)
    • Cathéter veineux inséré par voie périphérique (PICC Line)
    • Cathéter central tunnelisé pour le long terme (p. ex. Broviac)  
  • En cas de besoin d’accès veineux pour administrer des traitements, privilégier l’utilisation d’un cathéter à lumières multiples ou poser une voie supplémentaire type VVP (attention osmolarité) car les nutritions parentérales binaires et ternaires sont des mélanges complexes et les risques d’incompatibilités physico-chimiques sont importants lors de contact avec un autre traitement. Les réactions d’incompatibilités peuvent survenir dès les premières secondes de mise en contact.
  • Prévoir un cathéter à plusieurs voies si besoin d’administrer des médicaments.
• Cathéters périphériques
  • Attention !  Dans le cas d’une administration de la NP sur une voie veineuse périphérique (VVP/Midline), seules les NP avec une osmolarité ≤900 mOsm/L, type PeriOlimel®, peuvent être utilisées. Cette préparation commerciale peut être administrée pour une durée maximale de 7 jours. Son indication est rediscutée chaque jour.

Choix de la voie d’administration

• Dédier une voie d’abord exclusive à la NP
• Lors de l’utilisation d’une voie à lumières multiples, l’accès distal pour l’administration de la NP doit être privilégié

Fréquence de changement de la ligne de perfusion

• 24 heures : tubulure, robinets, rallonge à tubulure

Mode d’administration

• 2 modes possibles :
  • en continu
  • en discontinu
• Administrer la NP à l’aide d’une pompe, débit sur ordre médical

Oligoéléments et vitamines

• Toujours associer les oligo-éléments et vitamines à une NP, si aucune alimentation entérale n’est présente en parallèle
• A l’exception des oligoéléments (Peditrace® ou Addaven®) et des vitamines (Cernevit®), aucun ajout de médicaments ne doit se faire dans la poche de NP standard industrielle
• Si la totalité du volume de la NP standard industrielle est administrée au patient, il faut rajouter les oligoéléments et les vitamines directement dans la poche de NP. Si le volume de la NP n’est pas administré en totalité, les oligoéléments et les vitamines doivent être administrés en parallèle sur les 6 premières heures de la NP (ces derniers sont compatibles avec le filtre de 1,2 μm type PALL® LipiporTM)
• La vitamine K est administrée sur prescription médicale (en général deux fois par semaine). Elle doit être administrée séparément de la NP et n’est pas compatible avec les filtres 1,2 μm type PALL® LipiporTM

Lipides

• Pour les NP nominales spécifiques, selon le volume prescrit de lipides, ils peuvent être préparés en seringue (vol. ≤56 ml) ou en poche (vol. >56 ml).
• Les lipides sont livrés dans une poche de protection de la lumière.
• Utilisation des filtres de 1,2 μm type PALL® LipiporTM 

Précautions

L’indication à une NP doit être mûrement posée en tenant compte des risques qui en découlent, notamment lors des situations suivantes :

• Difficultés liées à l’accès veineux
  • Risque thrombotique majeur non contrôlé
  • Thrombose des accès veineux (surtout cave sup)
• Difficultés liées à la condition globale du patient
  • Instabilité des grandes fonctions vitales : cardiaque, respiratoire, rénale…
• Hypersensibilité à un constituant de la NP (rare)

• Poids 1x/jour
• Bilan hydrique 1x/jour
• Stix (glucose, cétones) et densité urinaire min 2x/jour
• Bilan sanguin (chimie) 1x/jour pour adapter la TPN si besoin
• Vérification du débit de la TPN qui doit rester le plus constant possible
• Surveillance du site de ponction de la voie veineuse pour tout signe d’infection du cathéter et/ ou signe d’extravasation.
• Vérification et adaptation de la prescription 1x/j

Lorsqu’un retour à domicile avec une alimentation parentérale est envisagé, avertir l’équipe de Nutrition Clinique au minimum 48h avant le départ du patient. L’objectif est de mettre en place l’enseignement du patient, le suivi par une structure de soins externes, ainsi que la livraison du matériel de soins et des poches de NP.

• Gastro-entérologie et nutrition pédiatrique – N° tel : 65 873
• Pharmacien-ne responsable préparation des nutritions parentérales et des préparations magistrales : N° tel 63 928

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3. Groupe Méthodes de soins. (2024, juillet 4). Fiche Technique—Nutrition parentérale—Méthode de Soins Adulte, V 1.1. CHUV, Lausanne. http://gedchuv.intranet.chuv/vdocopenweb/View/%7B9CF397AD-894F-4ECE-94F3-CA5DB7B59846%7D/20240821170130605000/DSO-FT%20-Adultes-116(1.1).pdf
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Nutrition parentérale (PED/SCEA) / Préparation et Branchement de la nutrition parentérale

Nutrition parentérale (PED/SCEA) / Débranchement de la nutrition parentérale