Procédure de soin
Nutrition parentérale
Adulte
Généralités
Avertissement
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Cadre de référence
Précautions Standard / Hygiène des mains
Hygiène, prévention et contrôle de l'infection (HPCi)
REFMED
Catalogue des examens
Tableau des antiseptiques au CHUV
Tableau des désinfectants au CHUV
Directive institutionnelle : Bonnes pratiques de documentation et de tenue du dossier patient du CHUV
Directive institutionnelle : Identitovigilance et port du bracelet d'identification des patients (BIP)
Directive institutionnelle : Gestion de la douleur
Contexte
Résumé
La nutrition parentérale supplée ou complète artificiellement l’alimentation d’une personne. Elle s’administre par voie intraveineuse, de manière continue ou discontinue. Les poches de nutrition parentérale doivent impérativement être préparées dans des conditions aseptiques, puis administrées à l’aide d’une pompe à perfusion. Les tubulures et accessoires doivent être changés toutes les 24 heures.
Seuls les oligo-éléments et les vitamines peuvent être ajoutés à la poche de nutrition parentérale. Toute autre adjonction médicamenteuse ne peut être réalisée qu’après confirmation par la pharmacie.
Définition
La nutrition parentérale (NP) consiste en l’administration d’une solution nutritive composée de glucose, de lipides, de protéines, d’électrolytes, de vitamines et oligo-éléments par voie intraveineuse. Elle supplée ou complète les besoins quotidiens de l’organisme, lorsqu’une nutrition par voie orale ou entérale est impossible ou insuffisante.
Indications
Prévention ou correction d’une dénutrition et/ou d’une déshydratation lorsqu’une nutrition entérale est impossible ou inefficace, liées à :
- Maladies inflammatoires du tube digestif (maladie de Crohn, RCUH)
- Syndrome de l’intestin court
- Troubles majeurs de la motilité intestinale
- Maladies vasculaires mésentériques
- Intestin radique ou multiples résections intestinales
- Fistules digestives à débit élevé
- Obstruction et pseudo-obstruction intestinale chronique…
- Patients en soins intensifs
- Nutrition entérale insuffisante
Attention ! Dans certains cas, des solutions de nutrition spécifiques sont nécessaires :
- sans lipides (poche binaire)
- sans électrolytes
- personnalisée avec les micronutriments inclus, dite à la carte.
L’indication est posée après consultation du service de nutrition clinique.
Recommandations de pratique
Choix du produit
- Selon prescription médicale (cf carte NP CHUV)
Préparation de la Nutrition Parentérale
- La NP doit être préparée juste avant son administration
- Remarque : Les solutions industrielles ne contiennent pas de vitamine, ni d'oligoélément, qui doivent être rajoutés d'office à la reconstitution. Elles se conservent à l'air ambiant.
Les poches personnalisées ne nécessitent pas d'ajout d'oligoéléments. Elles sont conservées au réfrigérateur et sorties 1 à 2 heures avant la perfusion
Choix du cathéter veineux (cf tableau de synthèse: cathéters veineux et NP)
- NP à court terme (max 4 semaines)
- Voie veineuse centrale (CVC) à 2-3 voies pour une durée max de 4 semaines
- NP à long terme (dès 4 semaines)
- Chambre à cathéter implantable (CCI), aiguille diamètre 22G
- Cathéter veineux inséré par voie périphérique (PICC Line)
- Cathéter central tunnelisé pour le long terme
- Prévoir un cathéter à plusieurs voies si besoin de passer des médicaments.
- Voie veineuse périphérique (VVP) et Midline sont tolérés dans certaines situations et après évaluation de la balance bénéfices-risques, pour une durée de 72h (dans ce cas, utilisation de poches dédiées à ces voies, dont l’osmolarité est plus basse).
Choix de la voie d’administration
- Dédier une voie d’abord exclusive à la NP, d’une lumière de 18G minimum
- Privilégier une ligne de perfusion minimale (max un robinet)
Fréquence de changement de la ligne de perfusion
- 24 heures: tubulure, robinets, rallonge à tubulure
Mode d’administration
- 2 modes possibles:
- en continu
- en discontinu
- Administrer la NP à l’aide d’une pompe, débit sur ordre médical
- Administrer l’hydratation en parallèle sur ordre médical
- Pas de traitement additionnel dans la poche sauf rajout oligoéléments / vitamines
- Respecter les principes de compatibilité médicamenteuse (cf bulletin CPM no 3- 2023)
- Pour toute question en lien avec la compatibilité médicamenteuse: Pharmacie clinique CHUV : 67 360
Précautions
Lors des situations suivantes, l’indication doit être mûrement posée, en tenant compte des risques qui en découlent:
- Difficultés liées à l’accès veineux
- Risque thrombotique majeur non contrôlé
- Thrombose des accès veineux (surtout cave sup)
- Difficultés liées à la condition globale du patient
- Condition de santé très instable sur les grandes fonctions vitales : cardiaque, respiratoire, rénale…
- Troubles psychiatriques sévères
- Difficultés liées aux conditions de vie du patient
- Logement insalubre (pour une administration à domicile)
- Absence de prise en charge par assurance
- Hypersensibilité à un constituant de la NP (rare)
Risques
Infections liées au cathéter
Prévention et attitude
- Evaluer quotidiennement la pertinence du maintien de la NP
- Respecter les recommandations d'hygiène hospitalière et de précaution standard lors de toute manipulation de la poche de NP et du cathéter veineux : désinfection des mains, utilisation de matériel stérile, désinfection avec un antiseptique alcoolique à base de chlorhexidine 2%, port du masque, etc…
- Respecter les recommandations d'utilisation spécifique à chaque cathéter veineux : CVC, PICC, CCI
- Inspecter l'aspect du contenu de la poche de NP avant de l'administrer : ne pas l'utiliser si la solution est trouble ou que des particules se trouvent en suspension
Attention ! En cas de fièvre ou d'aspect inflammatoire du cathéter, ne pas administrer la NP sans avis médical
Obstruction du cathéter, thrombose
Prévention et attitude
Rupture / lésion du cathéter
Prévention et attitude
- Utiliser uniquement des seringues d'un volume minimal de 10ml pour rincer le cathéter veineux, afin d'éviter une surpression
- Ne pas insister en cas de résistance à l'injection et se référer à l'avis médical et/ou aux collaborateurs ressources
- Visser/dévisser doucement le dispositif composant la ligne de perfusion, ne pas utiliser de pince et renouveler immédiatement le dispositif dont le revêtement a été lésé.
- Ne jamais utiliser de ciseaux lors du retrait/changement du pansement au risque d'abimer le cathéter
- Ne pas appliquer de solvant organique type éther, de l'acétone ou de la teinture d'iode au risque de générer des lésions cutanées à risque de s'infecter et d'abimer le cathéter ou de masquer la présence de signes infectieux.
Incompatibilités physico-chimiques
Prévention et attitude
- Respecter les recommandations de la pharmacie clinique au sujet des NP ternaires et incompatibilités médicamenteuses (cf bulletin CPM no 3- 2023)
- Pour administrer un traitement en parallèle, se référer au schéma suivant :
-
- Si la pose d'une VVP est impossible, il est alors envisageable d'administrer le traitement iv sur la même lumière que la NP, moyennant un OM. Dans ce cas:
- Arrêter la NP
- Rincer avec au minimum 10 ml 0,9% de NaCl 0.9% (tenir compte du volume des accessoires : robinet, rampe, rallonge)
- Administrer le médicament
- Rincer avec au minimum 10 ml de NaCl 0.9%
- Reprendre la NP
Attention ! Adapter la vitesse de perfusion de la nutrition en tenant compte des arrêts prévisibles et du temps d'administration du/des médicaments incompatibles. Prendre avis auprès du service de Nutrition Clinique.
Extravasation de la NP autour du point de ponction du cathéter
Prévention et attitude
- Contrôler la perméabilité du cathéter veineux avant de brancher la poche de NP, en procédant à un test du reflux sanguin et à un rinçage pulsé avec 10ml de NaCl 0.9%
- Prendre en compte les réactions et plaintes de la personne lors de toute injection
- Voir : Extravasation d'un produit non cytostatique : marche à suivre
Troubles métaboliques
En lien avec l'hydratation, les électrolytiques, l'apport glucidique et/ou lipidique, les vitamines et les oligoéléments
Prévention et attitude
- Signes vitaux 2x/jour
- Suivi du poids 1x/jour
- Surveillance des oedèmes
- Glycémie capillaire 1x/jour ou plus selon ordre médical
- Bilan sanguin selon ordre médical
- Si nécessaire bilan entrée/sortie
Résultats de laboratoire erronés
Prévention et attitude
- Les prises de sang sont proscrites sur la voie utilisée pour la NP
- Dans le cas où une prise de sang doit être faite sur la voie utilisée :
- Stopper la NP
- Rincer avec 20 ml de NaCl 0.9% (2 seringues de 10 ml) en utilisant la méthode de rinçage pulsé avant de faire le prélèvement.
- Si présence d'un cathéter à multiple lumières faire la prise de sang sur la lumière sans NP :
- Stopper la NP
- Rincer la lumière " libre " avec 20 ml de NaCl 0.9% (2 seringues de 10 ml) en utilisant la méthode de rinçage pulsé avant de faire le prélèvement pour éviter toute contamination
Suivi du patient
Retour à domicile
Lorsqu'un retour à domicile avec une alimentation parentérale est envisagé, avertir l'équipe de Nutrition Clinique au minimum 48h avant le départ du patient. L'objectif est de mettre en place l'enseignement du patient, le suivi par une structure de soins externes, ainsi que la livraison du matériel de soins et des poches de NP.
Personnes ressources
Equipe médico-soignante de nutrition clinique
Infirmier de nutrition clinique : 685 20
Références
- Pironi L, Boeykens K, Bozzetti F, Joly F, Klek S, Lal S, et al. ESPEN guideline on home parenteral nutrition. Clinical Nutrition. juin 2020;39(6):1645‑66.
- Lappas BM, Patel D, Kumpf V, Adams DW, Seidner DL. Parenteral Nutrition. Gastroenterology Clinics of North America. mars 2018;47(1):39‑59.
- Lister S, Hofland J, Grafton H. The Royal Marsden Manual of Clinical and Cancer Nursing Procedures [Internet]. 10th Edition. Chichester: Wiley-Blackwell; 2020. Disponible sur: https://www.rmmonline.co.uk/
- Société française d’hygiène hospitalière. Recommandations: prevention des infections associées aux chambres à catheter implantables pour accès veineux [Internet]. 2012. Disponible sur: https://www.sf2h.net/wp-content/uploads/2013/01/SF2H_recommandations_prevention-des-IA-aux-chambres-a-catheter-implantables-pour-acces-veineux-2012.pdf
- Société française d’hygiène hospitalière. Recommandations pour la prévention des infections liées aux cathéters veineux centraux utilisés pour la nutrition parentérale en néonatologie [Internet]. 2020. Disponible sur: https://www.sf2h.net/wp-content/uploads/2020/06/HY-XXVIII-2-SF2H_CVCNeonat2020.pdf
- Bouteloup C, Fayemendy P, Schneider S, Comité de Nutrition Atificielle à Domicile de la SFNCM. Guide de bonnes pratiques de nutrition artificielle à domicile. Les Editions de la SFNCM. 2022.
- Turpin RS, Solem C, Pontes-Arruda A, Sanon M, Mehta S, Xiaoqing Liu F, et al. The impact of parenteral nutrition preparation on bloodstream infection risk and costs. Eur J Clin Nutr. août 2014;68(8):953‑8.
Liens
Procédures de soins liées
