Néphropathie au produit de contraste: réalité ou légende tenace ?

Plusieurs études récentes, qu’elles soient observationnelles ou interventionnelles, ont mis en doute l’existence même de la néphropathie au produit de contraste.

Les patients – recevant ou non du produit de contraste (PDC) intraveineux – ont une fonction rénale et des comorbidités telles qu’elles les mettent à risque de manière très variable de péjorer leur fonction rénale d’un groupe à l’autre, rendant hasardeuse l’interprétation des études observationnelles existantes. Les auteurs de cette étude ont par conséquent utilisé un cutoff de D-Dimères à 500 ng/mL, variable permettant de décider si un angio-CT à la recherche d’une embolie pulmonaire est nécessaire ou non, pour étudier la continuité entre valeurs de D-Dimères un peu au-dessous ou un peu au-dessus du cutoff et le changement de la fonction rénale. La méthode utilisée postule que les individus de part et d’autre d’un tel cutoff ont des caractéristiques assez proches les uns des autres, notamment concernant la variable étudiée (ici la fonction rénale et son devenir) et ses facteurs confondants, renforçant l’inférence causale avec l’exposition (ici le produit de contraste).

En effet, les patients dont les valeurs de D-Dimères sont au-dessous du cutoff, reçoivent nettement moins souvent du PDC que les individus dont les valeurs sont au-dessus du cutoff. Bien que les données utilisées soient obtenues rétrospectivement, c’est ce qu’on appelle une étude « quasi-expérimentale ».

Basée sur des données de ≥150'000 personnes, l’exposition au PDC était associée à une diminution de 0.4 mL/min/1.73m² de la filtration glomérulaire à 6 mois, différence non statistiquement significative et non cliniquement relevante. De même, la probabilité de dialyse, d’insuffisance rénale aiguë (acute kidney injury) et de mortalité toutes causes confondues n’étaient pas différentes entre les groupes.

Les patients inclus étaient toutefois plutôt jeunes (en moyenne 53 ans) et avaient un GFR élevé (en moyenne 86 ± 26mL/min/1.73 m²). Une analyse de sous-groupes semble toutefois confirmer ces données lorsque les patients avec un GFR de ± 45 mL/min/1.73 m² ou un âge de ± 60 ans sont inclus. La présence ou non d’une hypertension artérielle ou d’un diabète ne semble pas déterminante non plus, bien qu’il y ait une tendance, non significative, dans le cas du diabète.

Malgré le design séduisant, le biais principal qui demeure est celui de la sous-représentation des patient.e.s avec des D-Dimères >500 ng/mL et un GFR franchement abaissé dans le groupe de patients ayant reçu du PDC (ce que reflète le GFR moyen de 86 mL/min/1.73 m²), puisqu’il s’agit de patient.e.s qui au final ne s’en voient généralement pas prescrire.