Bactériémie à staphylocoque doré sensible à la méticilline : SNAP de fin ?

La bactériémie à staphylocoque doré est grevée d'une mortalité élevée et le traitement antibiotique idéal n'a pas été étudié prospectivement, avec des pratiques variant selon les régions. Cette étude a pour but de comparer la céfazoline aux pénicillines antistaphylococciques dans la bactériémie à staphylocoque doré sensible à la méticilline (MSSA) et résistant à la pénicilline.

Il s'agit d'une sous-étude pragmatique, ouverte, de non-infériorité de la plateforme adaptative SNAP, visant à étudier le traitement de la bactériémie à staphylocoque doré. Inclusion : adultes présentant une bactériémie à MSSA diagnostiquée dans les 72 heures, dans 91 sites et 8 pays. Exclusion : bactériémie polymicrobienne ou une attitude thérapeutique limitée. Intervention : randomisation dans le bras céfazoline ou dans le bras pénicillines antistaphylococciques à posologies adaptées à la fonction rénale et au type d'infection. Issue primaire : mortalité à 90 jours en intention de traiter, brute et ajustée par un modèle bayésien prenant en compte l'âge, le pays, le moment d'inclusion dans l'étude et la participation à d'autres domaines de la plateforme SNAP. Issues secondaires : insuffisance rénale aiguë dans les 14 jours suivant le début du traitement et effets indésirables graves associés à l’antibiothérapie.

L'étude a inclus 1’341 patients entre février 2022 et juin 2024 et a été arrêtée après avoir atteint la probabilité prédéfinie de 99 % de non-infériorité pour le groupe céfazoline. L'âge médian des patients était de 66 ans et 32 % étaient des femmes. La majorité des infections étaient ostéo-articulaires ou cutanées. La mortalité brute à 90 jours était de 15 % dans le groupe céfazoline et de 17 % dans le groupe pénicillines. L'insuffisance rénale aiguë et les effets indésirables graves étaient moins fréquents dans le groupe céfazoline que dans le groupe pénicillines.

Cet essai apporte le premier niveau de preuve randomisé à large échelle pour le traitement de la bactériémie à MSSA. La non-infériorité de la céfazoline sur la mortalité à 90 jours, associée à une réduction de l'insuffisance rénale aiguë et des effets indésirables graves, plaident pour son utilisation en première intention. Plusieurs limitations doivent néanmoins être considérées : le caractère ouvert de l'étude, l'absence de recueil des autres interventions réalisées durant l'hospitalisation et le risque qu'une analyse en intention de traiter biaise le résultat vers la non-infériorité. Ces limitations sont atténuées par le caractère « dur » du critère de jugement principal (mortalité), par la randomisation et par les analyses per-protocole concordantes avec celles en intention de traiter.

La céfazoline devrait être utilisée comme traitement de première intention chez les patients présentant une bactériémie à MSSA.