Suspicion d’embolie pulmonaire aux urgences, et si on simplifiait le score YEARS ?

L’embolie pulmonaire (EP) est un diagnostic fréquemment évoqué aux urgences et potentiellement mortel. Afin de diminuer les risques associés aux scanners injectés et le nombre de scanner non-utiles effectués, le score YEARS a été développé pour augmenter le seuil de positivité des D-dimères sur la base d’éléments cliniques. Toutefois, son utilisation reste variable en raison de sa complexité. Cette étude vise à évaluer la sécurité d’un seuil augmenté des D-dimères (1000 ng/ml) chez les patients pour lesquels le clinicien ne considère pas l’EP comme le diagnostic le plus probable.

Étude prospective multicentrique menée dans 13 services d’urgence hospitaliers français, incluant des adultes présentant une suspicion clinique d’EP. Étaient exclus les patient-es instables, sous anticoagulation thérapeutique, ayant présenté un événement thromboembolique dans les 6 mois, avec une espérance de vie estimée à moins de 3 mois ou ayant déjà eu un dosage des D-dimères avant le screening. L’intervention consistait à utiliser un seuil de D-dimères ajusté à l’âge lorsque le clinicien estimait l’EP comme le diagnostic le plus probable ou un seuil fixe de 1000 ng/ml dans le cas contraire. Cette classification reposait entièrement sur l’appréciation clinique du médecin et ne faisait appel à aucun score formel. Le critère de jugement principal était le taux d’erreurs diagnostiques, défini comme la survenue d’un événement thromboembolique dans les 3 mois suivant un diagnostic négatif. La marge de sécurité prédéfinie était de 1.85 %.

L’étude a inclus 1221 patientes sur une période de 9 mois (âge moyen : 55 ans, 60 % de femmes). L’EP n’a pas été considérée comme le diagnostic le plus probable chez 997 patientes. À la fin du suivi, 7 % des patientes ont reçu un diagnostic d’EP. Le taux d’erreurs diagnostiques était de 0 % sans imputation et de 0.12 % après imputations multiples pour les patientes sans données de suivi disponibles. La stratégie proposée a permis de réduire le nombre de scanners de 19 % par rapport à une stratégie standard basée sur les D-dimères ajustés à l’âge.

Ces résultats montrent qu’il est possible de simplifier davantage des règles d’aide à la décision utilisées depuis de nombreuses années. Il est également intéressant de noter que les D-dimères ont également permis d’éviter des scanners chez des patientes à haute probabilité pré-test. Les principales limites de l’étude résident dans le fait qu’elle a été réalisée dans un seul système de santé et que l’expérience des médecins — susceptible d’influencer la probabilité clinique perçue — n’a pas été rapportée.

Chez les patientes se présentant aux urgences avec une suspicion d’EP, un critère basé sur la probabilité clinique pourrait permettre d’augmenter le seuil de D-dimères avant la réalisation d’un scanner pulmonaire injecté et donc de réduire la fréquence de ces examens