Syndrome thoracique aigu et anticoagulation, ou l’importance de la microcirculation

La drépanocytose est une maladie hématologique génétique regroupant plusieurs complications, dont le syndrome thoracique aigu (STA), qui survient chez environ 50 % des patient·e·s au cours de leur vie. Une des principales hypothèses physiopathologiques du STA suppose que la présence de phénomènes thrombotiques in situ touchant les vaisseaux pulmonaires de gros calibre n’est autre que le reflet de phénomènes vaso-occlusifs et vasoconstricteurs touchant également la microcirculation pulmonaire (non visibles à l’imagerie). L’indication à l’anticoagulation des atteintes thrombotiques de la macrocirculation pulmonaire est bien établie, contrairement à celles de la microcirculation. L’essai TASC, propose, sur la base de cette hypothèse physiopathologique, l’initiation d’une anticoagulation thérapeutique plutôt que prophylactique dans les cas de STA.

RCT en double aveugle, multicentrique (France), de 2016 à 2021. Inclusion: adultes souffrant de drépanocytose et hospitalisés pour un STA sans évidence d’atteinte thrombo-embolique à l’angio-CT thoracique d’admission. Randomisation en 2 groupes (1:1) comparant l’administration d’héparine de bas poids moléculaire à dose prophylactique versus thérapeutiques pour une durée de 7 jours au total. Issue primaire: temps (en jours) jusqu’à résolution du STA (amélioration concomitante de 4 symptômes et valeurs: fièvre, douleur thoracique, dyspnée et hypoxémie). Issues secondaires principales : hémorragies non significatives, nécessité d’échanges transfusionnels, consommation d’opioïdes parentéraux.

172 patients inclus, âge moyen 30 ans, 58% hommes. Diminution statistiquement significative dans le temps de résolution du STA (4.8 ± 0.4 versus 6.1 ± 0.5 jours) dans le groupe anticoagulation thérapeutique (p = 0.044). Dose cumulée d’opioïdes parentéraux plus faible dans le groupe anticoagulation thérapeutique (124mg versus 219 mg de morphine p = 0.02). Aucune hémorragie significative n’est survenue dans les 2 groupes. Les autres issues secondaires sont similaires dans les 2 groupes.

Cette étude démontre que l’initiation d’une anticoagulation thérapeutique chez des patients drépanocytaires souffrant d’un STA entraîne une résolution plus rapide de ce dernier associé à une consommation diminuée d’opioïdes parentéraux, comparée à une prophylaxie, sans augmenter le risque d’hémorragie significative. Limites de l’étude : la faible taille d’échantillonnage ne permettant pas d’analyses plus poussées sur certains sous-groupes (hypoxémie par ex.). À noter l’exclusion de patients souffrant d’insuffisance rénale, de poids extrêmes ou de diathèse hémorragique, limitant la généralisation dans ces populations.

Une anticoagulation thérapeutique par héparine de bas poids moléculaire raccourcit la durée du STA et diminue la consommation d’opiacés parentéraux, ce qui pourrait modifier prochainement les pratiques concernant la gestion de l’anticoagulation dans le STA.