Traitement initial de la BPCO : LABA/LAMA ou LABA/ICS ?

Les guidelines actuelles dans l’initiation du traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) recommandent la combinaison de traitements inhalés d’antagonistes muscariniques et de β-agonistes de longue durée d’action (LAMA et LABA, respectivement). L’étude FLAME, publiée en 2016 (NEJM) démontrait une supériorité de la combinaison LABA/LAMA par rapport à la combinaison LABA/corticoïdes inhalés (ICS) dans la survenue d’exacerbations de BPCO et de pneumonies. Depuis, d’autres études randomisées (IMPACT ou ETHOS) ont semblé démontrer le contraire, à savoir qu’une combinaison LABA/ICS diminuait le risque de nouvelles exacerbations de BPCO, tout en augmentant le risque de pneumonies.

Etude rétrospective de cohorte réalisée sur une base de données d'assurances médicales commerciales aux États-Unis, anonymisée, pondération grâce à des scores de propension avec >X variables dont l’oxygénothérapie et la sévérité de la maladie pour équilibrer les deux populations. Inclusion : Patient.e.s connu.e.s pour une BPCO avec instauration d’un traitement inhalé de LABA/LAMA vs LABA/ICS entre janvier 2014 et décembre 2019. Inclusion de patients inscrits dans la base de données depuis ≥ 365 jours. Exclusion : Patients de <40 ans, déjà sous traitement combiné (LABA/LAMA/ICS) dans les 365 derniers jours. Diagnostic concomitant d’asthme. Intervention : Mesure de facteurs confondants (caractéristiques démographiques, sévérité maladie, oxygénothérapie, traitements habituels, …) dans les 365 jours avant cohorte et inclusion selon un modèle propensity-matched. Issue primaire d’efficacité : Première exacerbation de BPCO modérée (prednisone 5 - 14 jours) à sévère (hospitalisation). Issue primaire de sécurité : Première hospitalisation pour pneumonie.

137'833 patients inclus (âge moyen 70.2 ans, 50,4% de femmes) avec 30'829 débutant un traitement inhalé de LABA/LAMA et 107'004 de LABA/ICS. Pour l’issue d’efficacité, réduction de 8% du taux de première exacerbation modérée à sévère de BPCO dans le groupe LABA/LAMA (HR 0.92; IC 95%, 0.89-0.96). Pour l’issue de sécurité, réduction de 20% du taux de première pneumonie dans le groupe LABA/LAMA (HR 0.80; IC 95%, 0.75-0.86).

Cette étude rétrospective semble confirmer les résultats obtenus dans l’étude FLAME, confirmant la supériorité d’une combinaison de LABA/LAMA inhalés par rapport à une combinaison LABA/ICS. La force de cette étude réside dans l’analyse avec score de propension, avec des résultats persistants après ajustement aux divers facteurs démographiques et cliniques des patients inclus. L’étude présentée ici possède tout de même plusieurs défauts, dont le plus important réside dans le fait que les patients inclus dans le groupe LABA/ICS avaient en moyenne une BPCO plus sévère. Il s’agit également d’une étude rétrospective, avec une puissance de résultats inférieure aux études randomisées contrôlées déjà publiées.

Dans cette étude rétrospective de cohorte, les patients atteints de BPCO présentent moins d’exacerbation et moins de pneumonie lorsqu’ils sont traités par une association LABA/LAMA.