Procédure de soin
Gastrostomie percutanée endoscopique avec extension jéjunale (PEG-J)
Adulte
Généralités
Avertissement
La responsabilité du CHUV et des auteurs ne peut être engagée en cas d’utilisation de ce document en dehors du cadre prévu au CHUV. L’adoption de ces techniques de soins par une autre institution relève de la responsabilité de sa direction. Tout soin nécessite des connaissances appropriées et ne peut donc être exécuté que par des professionnels qualifiés. La forme et le contenu de ce document peuvent faire l’objet d’amélioration continue ou d’évolution dans les versions futures. Seule la version électronique fait foi.
Cadre de référence
Précautions Standard / Hygiène des mains
Hygiène, prévention et contrôle de l'infection (HPCi)
REFMED
Catalogue des examens
Tableau des antiseptiques au CHUV
Tableau des désinfectants au CHUV
Directive institutionnelle : Bonnes pratiques de documentation et de tenue du dossier patient du CHUV
Directive institutionnelle : Identitovigilance et port du bracelet d'identification des patients (BIP)
Directive institutionnelle : Gestion de la douleur
Contexte
Définition
Une gastrostomie percutanée endoscopique avec extension jéjunale est une stomie équipée d’une sonde d’alimentation dont l’extrémité distale est placée dans le jéjunum (au-delà de l’angle de Treitz), par voie endoscopique et percutanée. La sonde PEG est maintenue en place par une collerette et peut servir pour la décompression gastrique pendant que l’alimentation est administrée par l’extension jéjunale. La sonde d’alimentation elle-même est aussi nommée PEG-J. La pose d’une PEG est réalisée par un gastro-entérologue ou chirurgien tandis que la mise en place d’une extension jéjunale sur une PEG existante et/ou la pose d’une PEG-J est réalisée par un gastro-entérologue ou un radiologue chez les patients ambulatoires ou hospitalisés.
Indications
Alimentation orale impossible ou insuffisante avec un tube digestif haut non fonctionnel :
- Trouble de la vidange gastrique
- Patients à haut risque de broncho-aspirations
- Echec de l’alimentation en site gastrique
- Décompression gastrique ou par drainage passif
- Sténose du pylore
- Sténose duodénale
Contre-indications absolues
- Iléus
- Dialyse péritonéale
- Sepsis, péritonite
- Sténoses œsophagiennes non dilatables
- Gastropathie d’hypertension portale, varices œsophagiennes, ascite
- Obésité morbide, impossibilité de transluminer la paroi abdominale
- Maladie ulcéreuse gastroduodénale active
- Chirurgie œsophagienne
Contre-indications relatives
- peuvent être levées par le médecin prescripteur
- Trouble de la coagulation
- Carcinomatose péritonéale
- Shunt ventriculo-péritonéal
- Status post-laparotomie
Recommandations de pratique
Conditions pour la pose et le retrait
Pose :
- patient doit être à jeun dès minuit le jour de l’intervention
Retrait :
- Le retrait de l’extension jéjunale seule ne nécessite pas de gastroscopie et peut être réalisé par l’infirmière sur prescription médicale. La mise à jeun du patient n’est pas indispensable
- Le retrait de la PEG et de l’extension jéjunale nécessite une gastroscopie pour récupérer le « dispositif interne de maintien » de la sonde, au plus tôt 30 jours après la pose. Dès lors, le remplacement de la PEG-J est possible par un bouton/sonde gastro-jéjunale d’alimentation
- Patient doit être à jeun dès minuit le jour du retrait de la PEG
- Reprise de l’alimentation orale possible 6 heures après le retrait, à confirmer avec le médecin ayant réalisé le geste
Déroulement des soins après la pose
- J0 à J5 :
- Pansement transparent dès J0.
- Ne pas toucher ce pansement durant 5-6 jours (accolement des parois gastrique et abdominale).
- Pendant cet intervalle, surveillance visuelle du site d’insertion de la sonde, en cas d’apparition de signes inflammatoires, aviser le médecin pour un contrôle local et la réfection anticipée du 1er pansement
- J6-7 :
- Réfection du 1er pansement par le médecin poseur de la PEG-J
- J6-7 à J15 :
- Pansement stérile quotidien par l’infirmier.ère (technique identique au 1er pansement)
- J15 :
- Vérifier si les points d’ancrage de la PEG sont résorbés
- Dès J16 :
- Plus de pansement nécessaire. Voir Soins quotidiens
Attention ! En cas de complications locales postopératoires contacter le médecin poseur
Alimentation orale et nutrition entérale
- La reprise de l’alimentation et de l’hydratation orale peut se faire dès la pose de la PEG-J (J0) sauf contre-indication du médecin poseur.
- Le début de la nutrition entérale est possible dès la pose de la PEG-J (J0) sauf contre-indication du médecin poseur.
- Positionnement du patient lors de l’alimentation par sonde : buste à 30° minimum.
- Respecter un débit maximum de 80ml/h.
- L’administration de l’alimentation entérale se fait sur la voie jéjunale (connexion verte et violette)
- Administration des solutions nutritives lentement et augmentation progressive des quantités
- Si des effets secondaires apparaissent (nausées, vomissements, troubles du transit, etc.) stopper la nutrition entérale et contacter l’équipe de Nutrition Clinique
- Voir fiche technique de soin pour la : Nutrition entérale
Attention ! Contacter l’équipe de Nutrition Clinique pour la proposition du type et de la quantité de produit d’alimentation
Risques
Hématome et/ou saignement
Prévention et attitude
- Vérifier que le taux de coagulation ne constitue pas un risque majeur avant l’intervention
- Aviser le service concerné (radiologie, ORL ou gastro-entérologie) de toute prise d’antiagrégants plaquettaires et/ou d’anticoagulants au minimum 2 semaines avant le geste de pose ou de retrait
- Normes souhaitées : TP à 50% et plaquettes ≥ 50'000 g/l
Iléus fonctionnel
Prévention et attitude
- Surveiller le transit
Infection sur la gastrostomie
Prévention et attitude
- Respecter les règles d’asepsie lors de la réfection du pansement jusqu’à ce que la gastrostomie soit cicatrisée
Ecoulement et/ou protrusion de la muqueuse gastrique (granulation)
Prévention et attitude
- Mettre la sonde sous traction avant la fixation de la plaque externe afin d’éviter le jeu de la sonde
- Ne pas appliquer de pommade sur la peau pour éviter le glissement de la plaque de fixation ainsi qu’une fuite gastrique
Délogement de la sonde
Prévention et attitude
- Relever la graduation externe de la sonde et la documenter dans le dossier patient afin de garantir la même position durant les soins et tout le temps de sa mise en place.
- S’assurer que les embouts des extrémités des sondes (PEG et extension) sont connectés avec la pièce en Y afin d’éviter que la sonde se déplace en site gastrique, ce qui pourrait provoquer le reflux gastrique et broncho-aspiration
Rupture de la sonde
Prévention et attitude
- Ne pas utiliser de seringue avec un volume inférieur à 5ml.
- En cas de résistance lors de l’injection ou de rinçage, ne pas forcer.
- Se référer aux recommandations du Pharminfo n° 02 - 2016 en cas de résistance
Obstruction de la sonde
Prévention et attitude
- Rincer avant et après son utilisation avec minimum 20 ml d’eau minérale (en cas de restriction hydrique : 15ml)
- Rincer au minimum 1x/24h même en cas de non utilisation de la sonde
- Privilégier les médicaments sous forme liquide plutôt que l’écrasement des comprimés. Se référer aux recommandations du Pharminfo n° 02 – 2016 en cas de sonde bouchée.
Escarre ou lésion des muqueuses
Prévention et attitude
- Changer l’adhésif de fixation au niveau l’abdominal 1x/j ou plus si décollé et/ou souillé
- Mobiliser la sonde par un mouvement de « va et vient » de 1 à 5cm 1x/j
Attention ! le mouvement rotatif est à éviter sur la PEG-J pour ne pas déplacer l’extension jéjunale en site gastrique
- Nettoyer la gastrostomie 1x/j minimum
- Varier l’emplacement des points de fixation au niveau l’abdominal
Détérioration du matériel/sonde
Prévention et attitude
- Ne pas appliquer de désinfectant à base d’iode qui teinte et endommage le matériel
Impaction de la plaque interne de la sonde
Prévention et attitude
- Mobiliser la sonde par un mouvement de « va et vient » SANS mouvement de rotation
Technique de soin
Matériel
1 Solution hydro-alcoolique pour la désinfection des mains
1 Boite de gants non stériles
1 Set à pansement
1 Chlorhexidine aqueuse 0.5%
1 Fiole de NaCl 0.9% 10ml
2 Compresse(s) stérile(s)
2 Pansement film transparent sans compresse intégrée (Type : Tegaderm®/Opsite®)
1 Bande adhésive (Type : Mefix®)
1 Paire de ciseaux stériles
Déroulement du soin
Prérequis
Le matériel nécessaire à la réalisation du soin est déposé sur une surface désinfectée avec une lingette imprégnée d'alcool (plateau inox, chariot de soin, plan de travail, etc…).
Hygiène des mains
A effectuer par friction hydro-alcoolique selon les 5 moments de l'hygiène des mains
Pansement stérile quotidien (J6-7 à J15)
- Installer le patient en décubitus dorsal
- mettre une paire de gants non stériles
- S’assurer que la sonde soit fermée mais ne pas clamper la sonde avec une pince
- Retirer très doucement le pansement en place, sans traction sur la peau, la plaque de fixation ou la sonde
- Vérifier l’efficacité de la fixation de la sonde et sa longueur externe (repère ou graduation)
- Rincer la sonde avec minimum 20ml d’eau minérale pour vérifier la perméabilité ou la présence d’une éventuelle fuite
- S’assurer que les embouts des extrémités des sondes (PEG et extension) sont connectés avec la pièce en Y
-
- Ouvrir la plaque de fixation et la coulisser sur la sonde
-
- Evaluer le pourtour de la gastrostomie
- Retirer les gants non stériles
- Désinfecter le site d’insertion de la PEG-J avec des tampons imprégnés d’antiseptique non alcoolisé
- Nettoyer la plaque de fixation et la sonde avec du NaCl 0.9%
- Effectuer un mouvement de « va et vient » de 1 à 5 cm avec la sonde vers l’intérieur de l’estomac
- La mobilisation de la sonde vise à éviter une impaction du dispositif interne de maintien de la sonde dans la muqueuse gastrique.
- Ce mouvement ne doit pas être douloureux
- Contrôler la traction PUIS l’adhérence de la sonde :
- Pour la traction : mobiliser la PEG-J en tirant doucement sur la sonde jusqu’à une légère résistance
- Pour l’adhérence : positionner la plaque de fixation contre la peau. Laisser un espace de 2-3 mm entre la plaque et la peau afin d’éviter les irritations, fuites et infection de paroi.
- La plaque doit pouvoir tourner librement sans laisser passer plus de 2-3mm entre la peau et la plaque (prévient les irritations, fuites et infections de la paroi)
- Remettre la plaque de fixation en place et refermer la plaque de fixation selon le modèle en place
- Mettre en place le nouveau pansement en coupant les 2 pansements film transparent jusqu’au milieu avec une paire de ciseaux stériles. Les superposer en les faisant se croiser l’un sur l’autre autour de la sonde
- Fixer la sonde sur l’abdomen avec la bande adhésive
Soins quotidiens (dès J16 ou pour une PEG-J posée ultérieurement, les soins quotidiens doivent être effectués même en cas de non utilisation de la PEG-J)
- Hygiène :
- Laver au savon, rincer à l’eau et bien sécher le site d’insertion, la plaque de fixation et la sonde
- Douches et bains possibles, si la cicatrisation est bonne
- Laisser la stomie à l’air. Jamais de compresses entre la peau et la plaque de fixation.
- Mobilisation et fixation quotidienne :
- Effectuer un mouvement de « va et vient » d’1 à 5 cm avec la sonde vers l’intérieur de l’estomac
- Pas de mouvement rotatif lors d’extension jéjunale
- Contrôler la traction PUIS l’adhérence de la sonde :
- Pour la traction : mobiliser la PEG en tirant doucement sur la sonde jusqu’à une légère résistance.
- Pour l’adhérence : positionner la plaque de fixation contre la peau. Cette plaque doit pouvoir tourner librement sans laisser plus de 2-3mm entre la peau et la plaque (prévient les irritations, fuites et infections de la paroi).
- Fixer la sonde sur l’abdomen avec de l’adhésif
- Vérification de la perméabilité : rincer avec minimum 20ml d’eau minérale
- Au minimum 1x/24h même en cas de non utilisation
- Avant et après le passage de la nutrition entérale ou des médicaments
- Si la sonde est bouchée, désobstruer selon les consignes du bulletin de Pharminfo n° 02 - 2016
- Matériel : changer la tubulure de nutrition, les seringues, etc. 1x/24h
Suivi du patient
Retour à domicile
Pour le patient hospitalisé
- Nutrition clinique organise l’alimentation par sonde à domicile
- Enseigner la manipulation du système au patient et/ou à l’entourage selon le degré d’autonomie
Pour le patient ambulatoire :
- Nutrition clinique contacte le CMS pour la réfection du pansement à J6-7 et organise l’alimentation par sonde à domicile
- Enseigner la manipulation du système au patient et/ou à l’entourage selon le degré d’autonomie
Personnes ressources
- Nutrition clinique: infirmières: tél: 079 556 85 20
- Bip de garde: 079 556 95 73
- Gastro-entérologie, bip de garde : 079 556 33 07
