Recommandations : La plaie

Avertissement

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Cadre de référence

Précautions Standard / Hygiène des mains
Hygiène, prévention et contrôle de l'infection (HPCi)
REFMED
Catalogue des examens
Tableau des antiseptiques au CHUV
Tableau des désinfectants au CHUV

Directive institutionnelle : Bonnes pratiques de documentation et de tenue du dossier patient du CHUV
Directive institutionnelle : Identitovigilance et port du bracelet d'identification des patients (BIP)
Directive institutionnelle : Gestion de la douleur

Facteurs généraux freinant le processus de cicatrisation

• Facteurs intrinsèques:
  • Age
  • Patient fortement dénutri
  • Maladie concomitantes (maladies chroniques impliquant le système cardiorespiratoire, diabète, insuffisance rénale…)
  • Oxygénation tissulaire insuffisante
  • Immunodéficience
• Pathologie affectant la vascularisation tissulaire et son oxygénation :
  • Artériosclérose
  • Artérites et maladies des petits vaisseaux
  • Insuffisance veineuse
  • Insuffisance pulmonaire chronique
  • Insuffisance lymphatique
• Facteurs extrinsèques
  • Médication
  • Traitements immunodépresseurs
  • Corticothérapie
  • Radio + chimiothérapie
  • Infection
  • Stress
• Facteurs iatrogènes
  • Soins de plaie inappropriés
  • Ischémie locale
  • Déshydratation de la plaie

Processus de cicatrisation

La cicatrisation est un processus biologique complexe et dynamique aboutissant à la réparation d’une plaie. La durée de la cicatrisation est variable selon l’intensité, la contusion ou la surinfection.

Le traitement et les soins d’une plaie se laissent difficilement schématiser. Même en présence de lésions d’étiologie identique, le déroulement du processus de cicatrisation pourra se dérouler de façon totalement différente selon le type de plaies, la localisation ou la personne elle-même.

La cicatrisation normale d’une plaie suit un processus se déroulant en quatre phases : 

• Phase 1 : Inflammatoire (détersivo-inflammatoire) : Après une vasodilatation avec saignement, se succède une constriction des extrémités vasculaires sectionnées, avec coagulation et production d’un exsudat riche en cellules (granulocytes, macrophages, monocytes) qui vont éliminer (phase de détersion), par voie lymphatique et/ou par formation de pus, les bactéries, les tissus morts et les microparticules étrangères. 
  A ce stade la plaie comporte tous les signes caractéristiques de l’inflammation : rougeur, tuméfaction, chaleur, douleur. 
  La dilatation des capillaires sanguins est responsable de la rougeur et de la chaleur. L’augmentation de leur perméabilité, en favorisant l’exsudation plasmatique, est responsable de la tuméfaction, de la chaleur et la douleur est due à la pression sur les terminaisons nerveuses sensibles. 
  Cette phase réactive dure généralement entre 3 et 6 jours.

• Phase 2 : Granulation ou proliférative : Cette phase correspond à la prolifération des fibroblastes, à l’angio-genèse et à la synthèse de la matrice extracellulaire. 
  Immédiatement après la phase inflammatoire, commence à s’organiser au sein d’un réseau de collagène et d’élastine (produit par les fibroblastes) un tissu de granulation avec néoformation de capillaires (néo-vascularisation ou angiogenèse) qui vont apporter in situ l’oxygène, les nutriments et les cellules nécessaires à la réparation tissulaire. 

  • Les macrophages à ce stade jouent encore un rôle essentiel en fabricant des facteurs de croissance ou des cytokines capables de promouvoir la prolifération fibroblastique et de la synthèse collagénique. A ce stade, la cicatrice est une fibrose jeune contenant de nombreux fibroblastes et une trame fibrillaire lâche en périphérie de la perte de substance.
  • Le bourgeon charnu est composé de fibroblastes, d’un infiltrat inflammatoire (monocytes, lymphocytes, polynucléaires), de fibrine en superficie et de néo-vaisseaux dans une trame fibrillaire œdémateuse. 

  La contraction de la plaie pour en rapprocher les berges est étroitement liée à la formation du tissu de granulation et à la transformation de certains fibroblastes en myofibroblastes capables de se contracter et de transmettre leur activité contractile au tissu environnant par interaction entre les protéines du cytosquelette et de la matrice extracellulaire.
  Cette phase, très active dès le 7ème jour, peut durer jusqu’à 3 semaines.

• Phase 3 : Épithélialisation : Après la réparation tissulaire, la plaie se rétracte et se recouvre progressivement d’un nouvel épithélium = processus d’épithélialisation. 
  Les cellules épidermiques capables de se diviser (cellules de la couche basales = kératinocytes) se multiplient et commencent à recouvrir le tissu de granulation en partant des berges de la plaie. Afin de pouvoir proprement migrer, ces kératinocytes ont besoin d’un tissu de granulation sain, humide et à niveau. A la suite de la formation de cette première couche cellulaire, l’épithélium est épaissi par division cellulaire et devient bientôt plus résistant. La plaie est fermée.
• Phase 4 : Maturation : Cette phase dite de « maturation » commence dès les premiers jours dans le cas d’une plaie suturée, mais peut aussi durer des mois dans le cas de plaies étendues et largement ouvertes. Elle est caractérisée par un remodelage du tissu conjonctif et la formation d’une cicatrice. 
  Le tissu de granulation disparaît pour faire place à un tissu conjonctif fibreux. Les fibres de collagènes épaississent ce qui augmente la résistance aux forces de traction. Le nombre de capillaires diminue ainsi que le flux sanguin. L’eau et les vaisseaux excédentaires disparaissent alors, et la cicatrice se raffermit. 
  Les cicatrices sont néanmoins, dans tous les cas, moins résistantes et moins élastiques que la peau normale, en partie à cause d’un certain déficit en élastine. 
  Cette phase peut durer de plusieurs mois à 2 ans

Echelle colorielle visuelle internationale de la plaie 

L’échelle colorielle visuelle internationale de la plaie décrit les différentes phases de cicatrisation de la plaie et permet d’utiliser un langage commun.

• Le poster des recommandations de pratiques institutionnelles est élaboré sur la base des connaissances scientifiques actuelles
• Elles font références à l’échelle colorielle visuelle et aide le professionnel à orienter sa prise en charge des plaies avec des propositions d’actions
• Ces recommandations ont été élaborées par des experts médicaux et infirmiers en plaies et cicatrisation du CHUV

Type de cicatrisation

• Cicatrisation par 1ère intention
  • Lorsqu’une plaie présente peu/pas de perte tissulaire et que les bords peuvent être réunis à l’aide de sutures, cols, autres
    La cicatrisation se fait rapidement
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• Cicatrisation par 2ème intention
  • Lorsqu’une plaie ne peut pas être fermée par voie chirurgicale (perte de substance importante, œdème ou infection)
    La cicatrisation se fait de manière dirigée à l’aide de pansements humides
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• Cicatrisation par 3ème intention
  • Processus aussi appelé « Cicatrisation par 1ère intention retardée »
    La fermeture immédiate est empêchée (œdème, infection) Une fois contrôlé, la plaie est refermée chirurgicalement
    La cicatrisation se fait alors par première intention
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Évaluation de la plaie

• Comprendre:
  • Quel type de plaie
  • Son origine
  • Son potentiel de cicatrisation
  • La durée de l’évolution de la plaie
• Observer:
  • La localisation de la plaie
  • Le lit de la plaie
  • La morphologie

L’acronyme P O S S I B L E permet d’identifié l’ensemble des éléments important à l’évaluation de la plaie